¿Aportes o impuestos? El debate que la reforma de salud no se atreve a dar

En Colombia solemos debatir las reformas a la Seguridad Social como si la Ley 100 de 1993 hubiera permanecido intacta. Pero la realidad es más incómoda: sin decirlo abiertamente, el país ha venido transformando, pieza por pieza, la organización y el financiamiento del sistema, hasta el punto de que del modelo original de 1993 queda muy poco.

Un ejemplo ha sido el poco discutido cambio en el financiamiento del aseguramiento social, especialmente en salud, hacia una lógica cada vez más parecida a la de un sistema financiado por impuestos generales, el llamado modelo Beveridge. No se trata de un viraje explícito, sino de una transformación fragmentada en normas que, vistas en conjunto, revelan un giro institucional subestimado.

Tres decisiones normativas marcan el cambio en la última década.

La primera de estas decisiones fue la Ley 1607 de 2012 en la época del gobierno Santos que exoneró a los empleadores del pago del 8,5 % de salud y del 5 % de los aportes parafiscales al SENA y al ICBF. Una ley motivada para disminuir los costos de la formalidad laboral, se trató de un alivio que implicó una ruptura: lo que antes se financiaba con contribuciones bismarckianas entre empleador y trabajador, empezó a depender en su mayoría de impuestos nacionales a través del recién creado impuesto sobre la renta para la equidad (CREE). Aunque el modelo de aseguramiento no cambió, la fuente de su financiamiento sí, y esto es equivalente a mover los cimientos de un edificio sin alterar su fachada y sin evidenciarse mecanismos de trazabilidad desde el presupuesto general de la nación hacia el sistema de salud.

El segundo hito llegó con la Ley 1819 de 2016, que derogó el CREE pero mantuvo la exoneración mediante el artículo 114-1 del Estatuto Tributario. Esta vez, la sustitución del financiamiento se hizo directamente desde el impuesto de renta, sin mediaciones. Con ello, la lógica fiscal se consolidó: el Estado asumió de manera permanente una parte del costo de salud cargado a la nómina, y el sistema de salud siguió recibiendo recursos que ya no dependían del vínculo trabajador-empleador sino del recaudo tributario general. A partir de este punto, el sistema colombiano dejó de ser un modelo estrictamente bismarckiano y empezó a mutar hacía uno Beveridge, aunque pocos se atrevieron a admitirlo.

El tercer episodio fue el Decreto 558 de 2020 en el Gobierno Duque, que redujo, por dos meses, la cotización a pensiones del 16 % al 3 % en plena emergencia por COVID-19. La Corte Constitucional declaró inexequible este Decreto, pero el mensaje económico quedó instalado: el Gobierno acudió nuevamente a la misma lógica de alivio por vía contributiva, esta vez sobre pensiones. Aunque la medida fue transitoria y quedó sin efectos permanentes, reveló que la tecnocracia fiscal reconoce el potencial de trasladar cargas contributivas hacia impuestos en momentos críticos sin mucho debate.

Vistas individualmente, estas tres decisiones normativas parecen desarticuladas, pero analizadas en conjunto, revelan un patrón común: una transición paulatina desde un sistema basado en contribuciones laborales hacia uno donde el presupuesto nacional se ocupa cada vez más del financiamiento del sistema.

Sin embargo, varios líderes políticos sostienen hoy que el sistema de salud está desfinanciado por culpa de estas exoneraciones y que, en consecuencia, deben eliminarse. Lo que no reconocen es que el impuesto de renta en Colombia ya se encuentra entre los más altos del mundo (ocupando el sexto puesto, según Tax Foundation Index, 2024), por lo que atribuir la falta de recursos únicamente a las exenciones resulta simplista e irresponsable ¿dónde están las destinaciones al sistema de salud?.

Este proceso tiene un significado profundo: cuando el Estado absorbe esos costos mediante impuestos generales, se profundiza la ilusión de gratuidad y el verdadero costo del sistema se esconde en la maraña fiscal; se crea un espacio fértil para la expansión discrecional del gasto público, la erosión de la responsabilidad individual y la subordinación de la seguridad social al fondo del gobierno que no responde por su sostenibilidad. Una anunciada tragedia de los comunes.

Friedrich Hayek advertía que la función de los precios es coordinar información dispersa. En el sistema de salud tenemos el peor de los escenarios: un precio prestablecido por el gobierno que no coordina la oferta con la demanda y un modo de financiamiento opaco que solo sirve para fortalecer la dependencia estatal.

Por eso, aunque Colombia no ha adoptado formalmente un modelo Beveridge, ya abrió la puerta desde hace varios años. La sustitución de aportes por impuestos es el primer paso en esa dirección. Un cambio estructural que merece ser reconocido en el marco del actual debate sobre la reforma al sistema de salud.

La discusión pública hoy está atrapada entre el miedo al colapso fiscal y el deseo de mayor intervención estatal directa en la prestación del servicio de salud. Pero el verdadero debate es otro: ¿Queremos un sistema bismarckiano, basado en contribuciones y responsabilidad individual, o uno Beveridge financiado por impuestos generales y sujeto a la disciplina política del presupuesto anual?

Lo que no puede seguir ocurriendo es esta deriva silenciosa en la que el país avanza hacia un nuevo modelo sin reconocer que, desde hace más de una década, se está desmantelando el anterior. Los ciudadanos tienen derecho a saber que la estructura de financiamiento ya cambió, entender cómo se destinan sus impuestos y sus aportes, y a exigir transparencia en cada decisión. Los políticos y reguladores, por su parte, deben asumir responsabilidades y las consecuencias de haber modificado el sistema sin aceptarlo explícitamente. Y, sobre todo, la sociedad tiene derecho a decidir si quiere o no, seguir recorriendo este camino.